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Frais de santé : synthèse de la réforme du reste à charge 0

Le 26 mars 2019

Cette réforme tant attendue, va permettre à tous les assurés d’accéder à des prestations de santé sans reste à charge dans trois domaines (voir le décret visant à garantir le sans reste à charge pour certains équipements) :

  • L’optique : modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale. Le dispositif sera donc composé de deux classes, un passage par le devis devient obligatoire et le renouvellement de la prise en charge par la Sécurité Sociale est possible au terme d’une période de 2 ans après la dernière prise en charge, sauf exceptions.

  • Les aides auditives : modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées. Le renouvellement de la prise en charge par la Sécurité Sociale ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l’aide auditive précédente. Passage par un devis obligatoire et information obligatoire par l’audioprothésiste sur les conditions de remboursement par la sécurité sociale. Les tarifs sont fixés pour les deux classes mises en place.

  • Le dentaire : revalorisation des tarifs des soins dentaires, limite de facturation pour certains actes faisant l’objet d’une entente directe.

 

La réforme du reste à charge 0 s’articule autour de trois axes :

  • Le relèvement éventuel des bases de remboursement de la sécurité sociale,
  • La fixation de prix limites de vente ou honoraires limites de facturation : tarifs et prix fixés pour l’optique,
  • L'obligation de couverture via « les contrats responsables ».

 

Reste à charge 0 : quels changements pour les contrats ?

 

Pour l’optique :

  1. « Panier 100% Santé » prise en charge à hauteur des frais exposés par l’assuré, en complément des tarifs de responsabilité dans la limite des prix fixés (verres et monture appartenant à la Classe A).
  2. « Panier prix libres » : verre ou montures appartenant à la Classe B.

Si le contrat prévoit une couverture au-delà du ticket modérateur et du 100% santé, prise en charge à hauteur des frais exposés par l’assuré, sous réserve :

  • De montants minimum et maximum de prise en charge des verres selon des catégories,
  • Une prise en charge la monture limitée à 100€,
  • Renouvelle de la prise en charge tous les 2 ans, sauf exceptions.

 

Pour le dentaire :

« Panier 100% Santé » : prise en charge à hauteur des frais de soins dentaires prothétiques exposés par l’assuré, en complément des tarifs de responsabilité :

  • Dans la limite des honoraires maximaux de facturation,
  • Pour les actes pour lesquels l’entente directe est limitée et sans reste à charge tels que définis  dans la convention du 17 juin 2018,
  • Aux dates fixées par cette convention.

 

Pour les aides auditives :

  1. « Panier 100% Santé » : appareils appartenant à la Classe I : prise en charge à hauteur des frais exposés par l’assuré, en complément des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés.
  2. « Panier prix libres » : appareils appartenant à la Classe II : prise en charge au maximum de 1.700€ par aide auditive.
  3. Renouvellement de la prise en charge tous les 4 ans.

 

Application de la réforme du reste à charge 0 dans le temps

  • Optique : à compter du 1er janvier 2020
  • Dentaire : à compter du 1er janvier 2020
  • Audioprothèse : 1er janvier 2021

 

Reste à charge 0 : quels changements pour les entreprises

Une adaptation des régimes d’entreprises prévue par l’article 51 LFSS 2019 : « Les accords d'entreprise et les décisions unilatérales des employeurs permettant de faire bénéficier leurs salariés de cette couverture minimale sont adaptés dans les mêmes conditions, dans le respect, pour les décisions unilatérales, de l'article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques. »

 

Vous souhaitez un accompagnement ?

Si vous souhaitez vous faire accompagner pour la mise en œuvre de la réforme du reste à charge 0 ou plus globalement pour faire réaliser un audit en vue d'une optimisation de vos contrats de frais de santé et prévoyance, nous vous invitons à nous contacter directement au 01 53 43 03 60.

 

 

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